Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






КЛАССИФИКАЦИЯ. Хронический : 1) калькулезный –1-чно хронический






Хронический: 1) калькулезный –1-чно хронический

2-чно хронический

2) бескаменный—1-чно хронический

2-чно хронический

Острый: 1) катаральный – калькулезный

- - бескаменный

2) деструктивный – флегмонозный

-- гангренозный

Осложнения: 1/ закупорка пуз. протока.

2/ эмпиема ж.пузыря.

3/ водянка ж. пуз.

4/ перфорация ж. пуз.

5/ разлитой перитонит.

6/ местный перитонит.(околопуз. инфильтрат, абсцесс)

7/ закупорка общ. желчного протока (камень, стеноз в обл. фатерова соска)

8/ мех. желтуха.

9/ холангит.

10/ внутрипеченочный абсцесс.

11/ сепсис.

12/ печ. нед-ть. 13/ панкреатит.

Клиника: Зависит от морфологических форм воспаления, тяжести состояния. Боль начинается внезапно, резко, как правило связана с дыханием, приступообразная вначале, затем постоянного хар-ра, тошнота, рвота многократно. При перфоративной язве м.б. однократная рвота и тошнота. Тахикардия говорит о нарастающей интоксикации. Температура высокая при присоед. холангита. Желтуха при закупорке общ. желчного протока. Высокий лейкоцитоз.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

С—м Кера –на месте пересечения пересечения рёберной дуги с краем прямой м-цы живота-болевая точка.

С—м Георгиевского –Мюсси-френикулярный с-м. При надавливании м\у ножками грудино-ключично –сосцевидной м-цы.

С—м Ортнера-боль при поколачивании по правой реберной дуге.

С—м Мерфи-ладонь на правую рёберную дугу.Большой палец по проекции дна желчного пузыря и б-ой на высоте вдоха прерывает дыхание из-за боли.

С—м Образцова –рука кладется в подрёберной области, концы 2-5-х пальцев по проекции дна желчного пузыря. Принцип тот же.

С—м Курвуазье –пальпация резко увеличенного желчного пузыря.

Панкреатические симптомы:

1-Воскресенского-ослабление или отсутствие пульсации аорты.

2- Мейо-Робсона-болезненность в левом пояснично- рёберном углу.

3-С—м Щёткина-Блюмберга: местное напряжение брюшной стенки, затем обширное.

 

ПРИЗНАКИ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА
1. Пол, возраст Преобладание женщин пожилого и среднего возраста Пол различный, чаще до 40 лет
2. Начало Острое Постепенное  
3Первые признаки Приступообразные боли Головная боль, боль в суставах, слабость
4Боли Интенсивные, типа печёночной Интенсивные, чувство Тяжести в правом подреберье
5Зуд Умеренный Непродолжительный, интенсивный
6Температура Повышена Нормальная или субфебрильная
7 Цвет кожи Жёлто-зелёный Жёлто-лимонный
8ПЕЧЕНЬ Не увеличена Умеренно увеличена
9Ж. пузырь Чаще пальпируется Непальпируется
10 Лейкоциты Лейкоцитоз со сдвигом влево Лейкопения
11 СОЭ Ускорена Замедлена
12 Билирубин Резко увеличен до высоких цифр Умеренно увеличен
13 Прямой билирубин Резко увеличен в динамике быстро растёт Умеренно увеличен в динамике растёт умеренно
14 Непрямой билирубин Незначительно увеличен, разница м\у прямым и непрямым большая.В норме билирубин 5, 5-20, 52 ммоль\л Увеличение небольшое, разница небольшая
15 Австралийский антиген ОТР. Положительный при гепатите В
16 Холестерин Увеличен В норме (3, 6-6, 0 ммоль\л), РЕЗКО УВЕЛИЧЕН
17 Трансаминаза В норме или слегка повышена Резко увеличена
18 Щелочная фофатаза Увеличена В норме (0, 5-1, 3 ммоль\л)
19 Тимоловая проба В норме Положительна, увеличение гамма глобулинов
20 Лапароскопия Печень увеличена умеренно, жёлто-зелёного цвета, Ж. пузырь растянут Печень красного цвета, увеличена
21 Ретроградная холангиография Расширен и непроходим Не расширен и проходим
22 Преднизолоновая проба Эффекта нет  
23Кинин-калликреиновая система Не изменена Уменьшение в 2 раза

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХЛЕЦИСТИТА

Тактика хирурга—три варианта:

1 Лечение начинают с консервативных мероприятий. После купирования острого процесса в холодном периоде б-ых оперируют с7-8 по14-16 день –ранняя плановая операция

2 У некоторых больных, несмотря на консервативную терапию состояние ухудшается (температура, лейкоцитоз, желтуха, С—мы местного перитонита в правом подреберье).Оперируют в течение первых

48-72 часов—срочная операция.

3 Если поступают при наличии разлитого перитонита, выполняют экстренную операцию.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: не избавляет больного от ЖКБ, купирует острый процесс для подготовки б-го к операции, для создания благоприятных условий.

1)Холод на правое подреберье

2) голод в течение 2-3 дней для подавления функции панкреао-дуоденальной системы.

3) парентеральное питание(белки- алмезин, протеин, альбумин, гидролизат казеина, аминопептид, плазма, аминокровин)

4) Спазмолитики: но-шпа, папаверин, платифиллин.

5)анальгетики: анальгин, баралгин, седалгин, глюкозо-новокаиновая смесь; промедол, но не морфин.

6) правосторонняя паранефральная блокада и блокада круглой связки печени.

7) дезинтоксикационная терапия.Введение жидкости до 2-х литров: 5% -500, 0или раствор глюкозы 2 раза в день.Физ. раствор 500мл 2 раза в день в\в капельно, витамины: С и гр. В, гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин.

8)усиление диуреза

9)для нормализации электролитного обмена: р-р Рингера, Ацессоль.

10)А\Б-терапия: обычно назначают при о.холецистите, осложнённом механической желтухой и холангитом: ампициллин, карбенициллин, глиндомицин- проникают в желчь.

11) иногда ингибиторы ферментов ПЖ: трасилол, контрикал, гордокс.

12)Е-аминокапроновая кислота 5%-200 мл –ингибитор ферментов ПЖ

Если есть признаки мех. желтухи, то для профилактики кровотечения необходимо ввести во время операции: CACl21%-10мл в\в кап-но.Если нет кровотечения-хлористый кальций10%-10, 0 в\в.

Также вводят викасол 3-5 мл, иногда Е-АКК

Ахолия –прекращение поступления желчи в кишечник.

Холемия-наличие желчи в крови.

Из-за ахолии нарушается всасывание витамина К из кишечника, т. к. он жирорасворим и без желчи не всасывается.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доступы: 1)по Кохеру-прямолинейный разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге.

2) по Фёдорову –по средней линии, начиная от мечевидного отростка до 3-4 см, затем закругляется и идёт параллельно рёб. Дуге.

3) по Рио- Бранко- по средней линии м\у мечевидным отростком и пупком, далее под прямым углом вправо.

4)Верхняя срединная лапаротомия.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

1)Холецистостомия- наложение свища.

2)Холецистэктомия

3)Холецистоеюностомия

ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПУЗЫРНЫХ ЖЕЛ. ПУТЯХ

1) Холедохотомия

2) Холедохолитотомия- извлечение камня из холедоха

ВИДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ХОЛЕДОХА

1) По Вишневскому; 2) по Керру; 3) по Дольотти 4) по Пиковскому 5)холедоходуоденостомия. 6) трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия

Холецистостомия – наложение свища. Показания: у пожилых и ослабленных больных; При наличии тяж. Сопут заболваний. Это паллиативная операция, является первым этапом для последующей операции.

СУТЬ: жел. пузырь вскрывается в обл. дна. Стенки пришиваются к пер. брюшной стенке-холецистостома.

Холецистэктомия -наиболее распространенная операция.Различают: антеградная –от дна; ретроградная –от шейки; комбинированная.

1)от дна- ЖП выделяется субсерозно в сторону шейки до пузырного протока, его перевязывают, отсекают.

Это удобно при наличии инфильтрата в обл. шейки.

2)ретроградная-предварительно перевязывают пузырный проток.Треугольник Кало после перевязки пузырной артерии и протока, операция идёт без крови.

3) комбинированная – вначале ретроградная операция, затем продолжают от дна.

После холецистэктомии возникает необходимость выполнять операции на внепечёночных ж. путях.

Это определяется ревизией ж. путей во время операции, пальпацией, измерением холедоха, интраоперационной манометрией – измеряют давление; интраоперационной холангиографией-обязательное обследование!!!: вводят контрастный раствор ч\з культю пузырного протока (уротраст, биотраст, верографин)-определяют проходимость холедоха и общего желчного протока.Если контрастное в-во проходит в ДПК—то проходим.Если нет расширений, теней конкремента—вопрос об операции отпадает.Операция показана: мех. желтуха; холангит; расширение холедоха, наличие в нем камней, непроходимость и наличие камней в терминальном отделе холедоха.

Холедохотомия -вскрытие просвета холедоха (м\б диагностической).Показания:

-гнойный холангит;

-холедохолитиаз;

Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровождается дренированием: -по Вишневскому-трубка в холедохе направляется в сторону ворот печени; - по КЕРУ – Т- образный дренаж; -по Дольотти-конец трубки направлен в сторону ДПК;

-по Пиковскому-дренирование ч\з культю пузырного протока.


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.009 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал